В настоящем исследовании мы показали, что низкая дозировка при высокой интенсивности дозирования децитабина оптимизирует эпигенетическую модуляцию (индукция гипометилирования, активация p15^INK4B), а также клинические результаты по критериям IWG. Оптимальная дозировка в настоящем исследовании, 20 мг/м² внутривенно 1 раз в день путем 1-часовой инфузии в течение 5 дней, показала особо значительную частоту ответа (полный ответ - 39%) в группе пациентов с плохим прогнозом. Применение такого режима не вызывало большого количества осложнений, не связанных с миелосупрессией, и выявило отличный лечебный эффект при заболевании, стандартом лечения которого еще несколько лет назад являлась поддерживающая терапия.

Важный вопрос заключается в том, каким образом результаты настоящего исследования соотносятся с результатами рандомизированных исследований децитабина и азацитидина в сравнении с поддерживающей терапией.^4-6 Ключевыми компонентами исследованного режима дозирования были: (1) назначение курсов децитабина каждые 4 недели (а не 6-8 недель) независимо от наличия миелосупрессии, за исключением случаев возникновения связанных с миелосупрессией выраженных осложнений (в частности, пневмония, тяжелые инфекции или кровотечение, выраженные нарушения функции органов) или длительная миелосупрессия (без подтверждения МДС с гипоклеточным костным мозгом с клеточностью 5% и менее); (2) назначение минимум 3 курсов децитабина до получения ответа; и (3) снижение дозы децитабина со 135 мг/м² до 100 мг/м² для уменьшения риска развития дальнейших осложнений, связанных с миелосупрессией, и оптимизации индукции гипометилирования. Частота полного ответа при оптимальном режиме дозирования в настоящем исследовании составила 39% по сравнению с 9% по данным рандомизированного исследования децитабина. При сравнении 2 групп главным отличием явились интенсивность дозировки децитабина и тот факт, что среднее количество курсов децитабина в настоящем исследовании составило 6+ по сравнению с 3 курсами в рандомизированном исследовании децитабина. При сравнении с текущими результатами рандомизированного исследования азацитидина становится ясно, что в нашем исследовании проводилась терапия пациентов с более тяжелыми формами МДС при сопоставимом среднем числе проведенных циклов. Несмотря на это частота полного ответа на децитабин составила 39%, а на азацитидин только 6%. Тем не менее, существует риск, связанный со сравнением моноцентровых исследований с мультицентровыми, и предположение наличия высокой частоты ответа на децитабин нуждается в подтверждении при проведении рандомизированного исследования.

Схема рандомизации исследования позволила определить долю фармакодинамических факторов и эпигенетических эффектов в ответе на лечение децитабином. Единственное возражение – изученные клетки не являлись чистыми клетками МДС, а представляли собой смесь нормальных и опухолевых клеток. При сравнении метилирования аберрантной ДНК в клетках периферической крови и костного мозга больных МДС результаты оказались идентичны, из чего можно предположить, что большинство проанализированных клеток фактически были частью опухолевого клона¹⁸, что также подтверждено исследованиями клональности.¹⁹ Таким образом, тот факт, что лучшая схема лечения связана с наиболее быстрой и полноценной индукцией гипометилирования p15^INK4B, подтверждает точку зрения, что децитабин действует invivo как гипометилирующий агент. Однако тот факт, что при оптимальной дозировке степень гипометилирования не коррелирует с ответом, предполагает, что другие эффекты также являются ключевыми в действии децитабина. На самом деле, корреляция между активацией p15^INK4Bи ответом согласуется с этой гипотезой. Тот факт, что ответ развивается медленно, предполагает, что ранние изменения в метилировании ДНК и экспрессии гена не могут быть обусловлены только клональными изменениями в клеточном составе. Интересно, что ответ на терапию децитабином в основном сопровождался цитогенетическим ответом. Это означает, что эпигенетические эффекты в конечном итоге приводят к устранению клона МДС. Однако у нескольких пациентов с гематологическим ответом не был отмечен цитогенетический ответ, что можно объяснить клональной гетерогенностью и элиминацией других клонов, или, возможно, тем, что дифференцировка является частью процесса ответа на децитабин. До сих пор неясно, каким образом после индукции гипометилирования появляется ответ на терапию. Замедленная природа ответа предполагает нетоксические, неапоптозные механизмы при развитии МДС. Интересными возможностями являются факты индукции иммунного процесса, запускаемого изменениями в экспрессии опухолевых антигенов, влияние самообновления стволовых клеток на МДС, которое может не «показывать» ответ в течение нескольких недель, или эффект нормальных стволовых клеток, подавляемых клоном МДС, и восстановленных с помощью эпигенетической терапии. Все три последние гипотезы могли иметь отношение к любопытному факту снижения ответа на децитабин с увеличением дозы препарата.⁹

В настоящем исследовании использовался байесовский метод, который позволял проводить лечение большего количества пациентов с использованием более эффективных режимов дозирования и требовал небольшого количества пациентов для оценки целей исследования. В пределах рабочих характеристик дизайна исследования 5-дневная внутривенная схема дозирования была предпочтительна по сравнению с 5-дневным подкожным введением (частота полного ответа 39% по сравнению с 21%). Однако только 14 пациентов получали лечение по последней схеме до того, как он был исключен, и частота полного ответа - 21% значительно выше в сравнении с предыдущими исследованиями азацитидина (частота полного ответа 6%) или децитабина (частота полного ответа 10%)^4,5. В дальнейшем может быть получено признание значимости подкожного введения как наиболее простого способа и других стратегий, а также проведение дополнительных исследований по сравнению 5-дневного внутривенного и 5-дневного подкожного режима дозирования у большего числа пациентов.

В заключение следует сказать, что децитабин обеспечивает выраженный лечебный эффект при МДС и ХММЛ, при этом являясь безопасным препаратом с точки зрения токсичности. Повышенная интенсивность дозирования при режиме введения 20 мг/м² внутривенно в течение 1 часа раз в день в течение 5 дней показала удовлетворительные результаты эпигенетической реактивации и была выбрана, как наилучшая по частоте полного ответа. Основываясь на полученных результатах можно сказать, что оптимизация эпигенетической реактивации с помощью комбинированной эпигенетической терапии¹⁶ и понимание ключевых факторов, влияющих на ответ, могут расширить возможности терапии МДС.

Выявление конфликта интересов: Авторы не выражали конкурирующих финансовых интересов.

Корреспонденция: Хагоп Кантарджан, Онкологический центр М.Д. Андерсона при Университете штата Техас, кафедра лейкозов; Техас 77030, Хьюстон, бульвар Холкомб 1515, почтовый ящик 428 (1515 HolcombBlvd, Box 428, Houston, TX 77030). Электроннаяпочта: hkantarj@mdanderson.org

1. Jones PA, Baylin SB. The fundamental role of
   epigenetic events In cancer. Nat Rev Genet.
   2002:3:415-428.
2. Santini V, Kantarjian HM, lssaJP. Changes in DNA methylation in neoplasla: pathophysiology and therapeutic implications. Ann Intern Med.
   2001:134:573-586.
3. Leone G. Teofili L, Voso MT, lubbert M. DNA
   methylation and demethylating drugs in myelodyspfaslic syndromes and secondary leukemias.
   Haematologica. 2002:87:1324-1341.
4. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al.
   Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol. 2002:20:2429-2440.
5. Kantarjian H, issa JP, Rosenfeld CS, et al. Decitabine Improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer. 2006:106:1794-1760.
6. Kaminskas E, Farrell A, Abraham S, et al. Approval summary: azacitidine for treatment of my elodysplastic syndrome subtypes. Clin Cancer
   Res. 2005:11:3604-3608.
7. Issa JP, Kantarjian HM, Klrkpatrick P. Azacitidine.
   Nat Rev Drug Discov. 2005:4:275-276.
8. Jones PA, Taylor SM. Cellular differentiation, cytidine analogs and DNA methylation. Cell. 1980;
   20:85-93.
9. Issa JP, Garcia-Manero Q, Giles FJ, et al. Phase
   1 study of low-dose prolonged exposure schedules of the hypomethylating agent 5-aza-2'-de-oxycytldine (decitabine) in hematopoietic malignancies. Blood. 2004:103:1635-1640.
10. Onida F, Kantarjian HM, Smith TL, et al. Prognostic factors and scoring systems in chronic myelomonocytic leukemia: a retrospective analysis of 213 patients. Blood. 2002:99:840-849.
11. ChesonBD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and
    Reporting Standards for Therapeutic Trials in
    Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol. 2003:21:
    4642-4649.
12. ChesonBD, Bennett JM, Kantarjian H, et al. Re
    port of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syn dromes. Blood. 2000:96:3671-3674.
13. Cheson BD, Greenberg PL, Bennett JM, et al. Clinical application and proposal for modification of the International Working Group (IWG) response criteria in myelodysplasia. Blood. 2006: 108:419-425.
14. Berry DA. Bayesian clinical trials. Nat Rev Drug Discov. 2006:5:27-36.
15. Yang AS, EstecioMR, DoshiK.etal. A simple
    method for estimating global DNA methylation
    using bisulfite PCR of repetitive DNA elements.
    Nucleic Acids Res. 2004;32:3S.
16. Cameron ЕЕ, Bachman KE, Myohanen S, Her
    man JG, Baylin SB. Synergy of demethylation and histone deacetylase inhibition in the re-expression of genes silenced in cancer. Nat Genet.
    1999:21:103-107.
17. van den Bosch J, Lubbert M. Verhoef G, Wijer-mans PW. The effects of 5-aza-2'-deoxycytidine (decitabine) on the platelet count in patients with
    intermediate and high-risk myelodysplastic syndromes. Leuk Res. 2004:28:785-790.
18. AoklE, Uchida T., Ohashi H., et al. Methylation status of the p15INK4B gene in hematopoietic pro
    genitors and peripheral blood cells in myelodysplastic syndromes. Leuk. 2000:14:589-593.
19. van Dijk J P. De Witte T. Monitoring treatment efficiency in MDS at the molecular level; possibilities now and in the future. Leuk Res. 2004:28:101-108.