В зависимости от величины опухолевой массы различают три стадии ММ.
При 1-й стадии величина опухолевой массы низкая (до 0,6 кг/м²); при 2-й - средняя (0,6-1,2 кг/м²); при 3-й - высокая (более 1,2 кг/м²); 1012 клеток примерно составляют 1 кг. Отмечены достоверные различия между выживаемостью больных и исходной величиной опухолевой массы.

Дополнительные критерии стадирования (отражают почечную функцию):
А - нормальная почечная функция (креатинин сыворотки < 20 мг/л)
В - снижение функции почек (креатинин сыворотки > 20 мг/л)

Поражения скелета - в основе этого процесса лежит усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками, повышением активности остеокластов и нарушением процесса ремоделирования кости. Боли в костях отмечаются у 70% больных [Алексеев ДА, Андреева НЕ. Миеломная болезнь.-М.: Медицина,1966]. Нередко возникают патологические переломы с деформацией грудной клетки, компрессией тел поясничных и грудных позвонков, приводящие к компрессии спинного мозга и периферическим параличам. Рентгенологически обнаруживаются остеодеструкции, чаще в плоских и коротких костях (ребра, грудина, череп, таз, позвоночник), а также проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей. При диффузной форме ММ наблюдается диффузный остеопроз без очагов остедеструкции [Алексеев ДА, Андреева НЕ. Миеломная болезнь.-М.: Медицина,1966]. Рентгенологически поражение костной ткани у 80% больных выявляется в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза, патологических переломов.

Поражения нервной системы - Они связаны в большинстве случаев с опухолевым поражением костей свода черепа и позвоночника, в результате чего могут развиться параплегии, синдром сдавления корешков спинномозговых нервов, гемиплегии или гемипарез [Андреева НЕ, Яриков ДЕ. Тер. Арх.1992, №7, 56-64]. В ряде случаев наблюдаются диэнцефально-гипофизарные и психические расстройства, гиперкальциемическая энцефалопатия.

Гиперкальциемия - встречается у 1/3 больных ММ, является результатом костных деструкций; это один из факторов усугубляющих почечную недостаточность. Гиперкальциемия приоводит к ухудшению концентрационной функции почечных канальцев вследствии уменьшения реабсорбции натрия в петле Генле и нарушения действия антидиуретического гормона. В результате увеличиваятся экскреция натрия и потеря воды, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости. Это - в свою очередь, стимулирует систему ренин-альдостерон и приводит к гипокалиемии. Гистологически поражение канальцев вследствие гиперкальциемии проявляется некрозом и приводит развиитю почечной недостаточности
Клинически гиперкальциемия проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запорами, полиурией, гипотензией, изменениями психического статуса (апатия, сонливость, спутанность сознания, кома), изменениями на ЭКГ (укорочение интервала Q-T).

Поражение почек - Миеломная нефропатия, возникающая у 60-90% больных, характеризуется протеинурией, ангиоретинопатией, отеками и гематурией; почечная недостаточностъ возникает приблизительно у 20% больных, еще у 20% больных почечная недостаточностъ может возникнуть в процессе лечения. Этиология - многофакторна. В основе почечной недостаточности лежит восходящий нефросклероз, обусловлснный большой реабсорбционной нагрузкой на проксимальные отделы канальцев вследствие фильтрации гломерулами больших количеств белка Бенс-Джонса [Алексеев ДА, Андреева НЕ. Миеломная болезнь.-М.: Медицина,1966]. Гиперурикемия, обусловленнная повышенным клеточным распадом, который часто усиливается на фоне химиотерапии, приводит к отложению кристаллов мочевой кислоты в дистальных отделах канальцев, мочеточниках, уретре. Накопление легких цепей или их фрагментов может возникать на уровне гломерул и тогда формируется нефротический синдром. Кроме того, нередко наблюдается ятрогенное повреждение почек, когда, в случае малопонятной почечной патологии больным выполняется экскреторная урография, что приводит к немедленной блокаде почек. Вследствие деструкции костей наблюдается гиперкальциемия и гиперурикемия, что усугубляет миеломную нефропатию. У 1/3 больных азотемия является причиной смерти.

Синдром гипервязкости - Обусловлен высоким содержанием в сыворотке парапротеинов; чаще встречается при миеломе IgА и IgG-3 типа из-за свойственной им склонности к полимеризации. С повышенной вязкостью крови связаны изменения глазного дна и возможное развитие тяжелых нарушений сознания. Проявляется неврологической симптоматикой: ухудшение зрения, нарушение сознания (сопор, кома), носовые кровотечения, сердечная недостаточность.

Геморрагический синдром - Нарушение тромбоцитарных, плазменных и сосудистых факторов гемостаза. Парапротеины оседают на мембранах тромбоцитов. Они образовывают комплексы с V, VII, VIII факторами свертывания, протромбином, фибриногеном.

Нарушения гемопоэза - Чаще развивается нормохромная анемия, она имеется примерно у 60-80% больных. При кровотечениях она носит железодефицитный характер, в случаях дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты в костном мозге выявляются черты мегалобластического кроветворения. У 80-90% больных при исследованиях костномозгового кроветворения обнаруживается миеломноклеточная инфильтрация. У больных с сопутствующей почечной патологией анемия возникает из-за сниженной продукции эритропоэтина.

Депрессия иммунитета - Снижение содержания в сыворотке крови уровня нормальных иммуноглобулинов (часто менее 20%), нарушение антителообразования, уменьшение количества гранулоцитов и их функциональная дефектность обусловливают предрасположенность больных к инфекциям.

Амилоидоз развивается у 10% больных ММ. Этот инфильтративный процесс приводит к накоплению в различных органах и тканях организма амилоидных фибрил, состоящих из фрагментов N-концевой части вариабельного региона легкой цепи молекулы иммуноглобулина. Проявляется нефротическим синдромом, кардиомиопатией, гепатомегалией, макроглоссией, нейропатией. Прижизненная диагностика амилоидоза трудна. Для его подтверждения необходимо исследование биоптатов кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, мышц и других тканей. Диагноз может быть установлен на основании выявления двойного лучепреломления при исследовании в поляризованном свете аспирата подкожного жира окрашенного Конго красным. В 10-12% случаев амилоидоз является причиной смерти.

Дифференциальный диагноз следует проводить с моноклоновой гаммапатией невыясненного значения (МГНЗ), тлеющей множественной миеломой (ТММ) и другими формами парапротеинемических гемобластозов, первичным системным амилоидозом (ПА), лимфомами, метастатическими раковыми процессами, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническими гепатитами.

индукция, включающая 3 курса "VAD", мобилизация высокими дозами циклофосфана и сбор стволовых клеток, курс "EDAP";

консолидация, состоящая из 2-х последовательно выполняемых трансплантаций аутологичных стволовых клеток;

поддерживающая терапия, состоящая из подкожного введения интерферона- 3 раза в неделю по 3 млн. ЕД. длительно.

• определение уровня Hb, числа лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоформулы;
• рентгенография костей скелета (череп, кости таза, ребра, лопатки, все отделы позвоночника, проксимальные отделы плечевых и бедренных костей); остальные кости - при наличии клинических проявлений;
• общий белок сыворотки крови;
• биохимический анализ крови с определением уровня кальция, креатинина, калия, мочевой кислоты, печеночных проб;
• при наличии протеинурии - определение суточной потери белка с мочой;
• общий анализ мочи;
• определение концентрационной способности почек по методу Зимницкого;
• исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови;
• определение количества и типа парапротеина (М-компонент) в сыворотке крови и суточной моче; определение количества 2-микроглобулина в сыворотке крови;
• стернальная пункция и трепанобиопсия. При множественно-очаговых формах, когда диффузного поражения костного мозга нет, миелограмма может оставаться нормальной. В этой ситуации при наличии подозрений на плазмацитому (остеолитические очаги, парапротеинемия) необходимо производить повторные проколы грудины в разных участках, пунктировать или трепанировать подвздошную кость, производить пункции в местах остеолитических дефектов или костных опухолей, или резецировать пораженный участок кости.
• молекулярно-биологические исследования (цитогенетика, ПЦР)

• полная ремиссия определяется как исчезновение М-компонента и белков Бенс-Джонса с одновременной нормализацией функции почек, исчезновением анемии, гиперкальциемии и оссалгического синдрома;
• частичная ремиссия считается достигнутой, если уровень М-компонента в сыворотке крови и моче уменьшается не менее чем на 75% от изначального и исчезают клинические признаки болезни; в случае протеинурии Бенс-Джонса уровень секреции не должен превышать 100 мг в сутки ;
• минимальный ответ определяется как снижение секреции моноклонального белка на 50 - 25%.
• снижение М-компонента менее чем на 25% от начального или прогрессия заболевания во время лечения трактуется как отсутствие ответа.
• прогрессия заболевания определяется как увеличение опухолевой массы на 25% и более.

Рецидивы регистрируются, если
при сохраняющейся полной ремиссии появляется моноклоновая секреция при иммунофиксации и обнаруживается костномозговой плазмацитоз в стернальном пунктате;
в случае частичной ремиссии происходит увеличение уровня парапротеина от минимального на 25% и более;

Фаза "плато" регистрируется в случае, когда максимальный ответ на терапию и отсутствие клинических проявлений заболевания наблюдаются в течение четырех и более месяцев после окончания лечения.

Для проведения курсов ХТ требуется установка центрального венозного катетера.

"VAD"

Курсы "VAD" в случае удовлетворительной переносимости, отсутствия осложнений и тяжелой миелосупрессии повторяются с интервалом в 7 дней; Т.о., каждый следующий курс начинается на 28 день от начала предыдущего. Всего проводится 3 курса по схеме "VAD". В случае тяжелых осложнений после курса "VAD" (инфекционые осложнения, печеночная недостаточность, острый гепатит, сепсис) допускается удлинение интервала между курсами "VAD" до месяца, т.е., следующий курс через 28-30 дней после окончания предыдущего.

Дексаметазон дается в виде таблетированной формы, однако в случае появления гастритических жалоб, появления диспепсических расстройств (боли в эпигастрии, тошнота, изжога, рвота, диаррея) рекомендовано вводить препарат в/в в виде однократной инфузии утром (доза препарата при этом не увеличивается).
Использование высоких доз глюкокортикоидных гормонов требует постоянного контроля уровня сахара в крови, контроля за АД (при необходимости - коррекция гликемии при помощи инсулина, назначение гипотензивных препаратов), обязательным является назначение блокаторов b-гистаминорецепторов.
В случае острой почечной недостаточности гемодиализ необходимо проводить паралельно ХТ. Терапия "VAD" не требует снижения доз препаратов при почечной недостаточности и обеспечивает наилучшие условия для контроля за заболеванием.

Профилактика тромбозов.

В связи с повышенной тромбогенностью, индуцируемой дексаметазоном необходима профилактическая терапия гепарином в виде постоянной инфузии параллельно курсам ХТ, включающим глюкокортикоидные гормоны.
Терапию гепарином начинают с насыщающей дозы 5000 МЕ в/в струйно, в последующем гепарин вводится 15-25 МЕ/кг/час через инфузомат.
Скорость инфузии гепарина должна регулироваться по величине АЧТВ, измеряемого перед началом терапии гепарином и каждые 6-12 часов во время ее проведения. Время образования сгустка должно превышать норму в 1,5 -2,5 раза, составляя обычно 50-80 сек.

Подбор дозы гепарина

не вводить гепарин в течение 0,5-1 часа, далее - повторно контроль уровня АЧТВ.

В случае передозировки гепарина, появления кровоточивости, необходимости быстро прекратить антикоагулянтное действие гепарина необходимо ввести антидот гепарина - протамин сульфат. Препарат вводят в/в медленно, не более 50 мг в течении 10 минут. Дозу рассчитывают в соответствии с содержанием циркулирующего гепарина: 1 мг протамина способен нейтрилизовать около 100 МЕ гепарина. Если гепарин вводился в виде постоянной в/в инфузии, дозу протамина рассчитывают таким образом, чтобы нейтрализовать половину дозы гепарина, введенной в течении последнего часа.
Терапия гепарином не проводится в случае развития почечной, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, тяжелой артериальной гипертензии.
В случае недостаточного ответа, знаков прогрессирования процесса, сохраняющихся симптомов заболевания рекомендовано после 2-х курсов "VAD" переходить к следующему этапу ХТ (высокодозный циклофосфан и мобилизация стволовых клеток).

Высокие дозы циклофосфана ("HDCTX"), мобилизация и сбор стволовых клеток

После предварительной гидратации в течении 12 часов изотоническим раствором хлористого натрия в суточной дозе не менее 3-4 л водится циклофосфан 1,2 г/м² каждые 6 часов (суммарно 6 г/м²) - 1 день

Для защиты слизистой оболочки мочевыводящих путей параллельно с введением циклофосфана вводится уромитексан 3,6 г/м² - 1 день постоянная в/в инфузия
Мобилизация стволовых клеток гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактром (Г-КСФ) - нейпоген 250 мкг/м² подкожно начиная с + 3 дня, сбор стволовых клеток
(подробнее см. протокол мобилизации стволовых клеток)

"EDAP"

После восстановления кроветворения, купирования осложнений больному выполняется первая и далее вторая трансплантация аутологичных стволовых клеток крови.

Контрольное обследование выполняется после окончания 3-х курсов "VAD", высокодозного циклофосфана, курса "EDAP:

• определение уровня Hb, числа лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоформулы;
• биохимический анализ крови с определением общего белка сыворотки и его фракций, уровня кальция, креатинина, калия, мочевой кислоты, печеночных проб;
• суточная потеря белка с мочой;
• общий анализ мочи;
• исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови;
• определение количества парапротеина (М-компонент) в сыворотке крови и суточной моче;
• стернальная пункция (+ПЦР) и трепанобиопсия;

Индукция:

Курсы "VAD" в случае удовлетворительной переносимости, отсутствия осложнений и тяжелой миелосупрессии повторяются с интервалом в 7 дней; Т.е., каждый следующий курс начинается на 28 день от начала предыдущего. Всего проводится 3 курса по схеме "VAD". В случае тяжелых осложнений после курса "VAD" (инфекционые осложнения, печеночная недостаточность, острый гепатит, сепсис) допускается удлинение интервала между курсами "VAD" до месяца, т.е., следующий курс через 28-30 дней после окончания предыдущего.
Т.о., 3 курса "VAD" занимают период времени в 3 месяца.
В случае удовлетворительного состояния пациента (отсутствие осложнений, восстановление кроветворения), после контрольного обследования, через 2-3 недели после окончания 3-го курса "VAD" следует начать курс высоких доз циклофосфана с последующей мобилизацией и сбором стволовых клеток.

После купирования осложнений, нормализации анализа крови, выполнения необходимых контрольных диагностических процедур курс "EDAP" следует начинать через 28-30 дней.
Т.о., весь период индукции (3 курса "VAD", высокие дозы циклофосфана с последующей мобилизацией и сбором стволовых клеток, курс "EDAP") должен занимать 4-5 месяцев (не более 6 месяцев) от начала терапии.

Выполнение 1-ой трансплантации (1-ый этап консолидации) начинается через 1,5-2,5 месяца после окончания индукции:
первая ауто-ТСКК- не позднее 8 месяцев с момента начала стандартной терапии
вторая ауто-ТСКК - не позднее 6 месяцев от момента выполнения первой

После выполнения первой и второй трансплантаций необходимо выполнить весь комплекс диагностичеких исследований, включая ПЦР (см. Контрольное обследование после окончания 3-х курсов "VAD", высокодозного циклофосфана, курса "EDAP)

• отказ больного от продолжения терапии;
• застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда;
• сохраняющаяся, некупируемая после периода индукции, почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность вследствие острого гепатита как вирусного, так и токсического (уровень сывороточного билирубина более 1,5 норм, АЛТ и АСТ более 3 норм, протромбиновый индекс менее 70%). Повышение трансаминаз (до 5 норм) без увеличения уровня билирубина и снижения белково-синтетической функции печени не является противопоказанием для продолженеия ХТ в должные сроки.
• тяжелая пневмония (дыхательная недостаточность - одышка более 26-28 в мин, артериальная гипоксемия менее 80 mm Hg);
• сепсис (некупирующаяся антибиотиками лихорадка выше 380С, септикопиемические очаги, нестабильность гемодинамики);
• тяжелые психические нарушения (бред, тяжелые депрессивнные расстройства и другие проявления продуктивной симптоматики);
• декомпенсированный сахарный диабет;
• угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечный тракт, маточное, кровоизлияни в головной мозг);
• физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, кахексия;
• инвазивная грибковая инфекция;
• перенесенная клиническая смерть и постреанимационная болезнь;
• последствия интенсивной терапии в отделении реанимации после ИВЛ по поводу крайне тяжелых инфекционных осложнений (синегнойный сепсис с остающимися очагами, ЦМВ-инфекция, сопровождающаяся неврологической симптоматикой).

Начинается не позднее 30-45 дня после второй ауто-ТСКК. Обязательным условием для начала поддерживающей терапии является удовлетворительное состояние пациента и востановление кроветворения: уровень лейкоцитов не менее 2х10⁹/л, тромбоцитов не менее 100х10⁹/л.
Поддерживающая терапия состоит из подкожного введения интерферона- 3 раза в неделю по 3 млн. ЕД. длительно (вплоть до возможного рецидива).

Наблюдение за пациентом осуществляется в течение всего периода времени проведения поддерживающей терапии с обязательным контрольным обследованием не реже 1 раза в 3 месяца (перечень необходимых диагностических процедур аналогичен таковым после курсов ХТ в периоде индукции).

Лечение гиперкальциемии.

При гиперкальциемии лечение включает в себя:

• гипергидратация (не менее 3 л жидкости в сутки). В первые сутки введение жидкости должно превышать ее выделение по крайней мере на 2 л (начальная скорость инфузии 300-500 мл/час). Далее диурез должен составлять не менее 3-4 л/сутки. Каждые 8-12 часов измеряют концентрацию электролитов, при необходимости проводят коррекцию уровня калия и магния. В случае ОПН - показан гемодиализ. При появлении признаков сердечной недостаточности показано введение петлевых диуретиков (фуросемида; противопоказаны тиазидные диуретики, т.к. они затрудняют экскрецию кальция).
• обязательным условием терапии гиперкальциемии является немедленное назначение системной химиотерапии ("VAD"), обязательным компонентом которой должен быть дексаметазон.
• бисфосфонаты - препараты выбора. Для лечения гиперкальциемиии используют главным образом бисфосфонаты, которые вводятся внутривенно - клодронат ("Бонефос"), бондронат (ибандронат), памидронат ("Аредиа"). При гиперкальциемических состояниях бисфосфонаты снижают уровень сывороточного кальция, между тем, у больных с нормальным содержанием кальция в крови, действие, ингибирующее резорбцию кости, проявляется в виде сокращенного выделения с мочой кальция и гидроксипролина.
• Клодронат (бонефос) может применяться в виде однократной инфузии по 900-1500 мг в день, также в виде 5-ти ежедневных инфузий по 300 мг в день, или 3-х инфузий последовательно по 600, 600, 300 мг в день. После в/в введения больным ММ бонефоса в суточной дозе 300 мг наблюдается медленное снижение уровня кальция, причем эффект его наблюдатся через 1-2 дня, а максимальный ответ регистрируется к 4-5 дню. Бонефос разводится в солевых растворах или 5% растворе глюкозы и, после предварительной гидратации 500 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы, вводится в/в медленно (не менее 2-3 часов). Длительность терапии - 4-6 дней.
• Памидронат ("Аредиа") обычно назначается в однократной дозе по 60-90 мг в день. В большинстве случаев, для купирования гиперкальциемии достаточно 1-го введения "Аредиа". Препарат разводится в 500 мл изотонического раствора хлористого натрия и вводится не менее чем за 3-4 часа. Эффект развивается в течение суток. Следует отметить, что на 1-2 сутки после введения памидроната может развиваться гипокальциемия. Обычно она носит транзиторный характер и не проявляется клинически (уровень кальция восстанавливается к 4-5 дню).
• Ибандронат эффективно снижает концентрацию кальция в крови, однако его еще не используют для длительной терапии. При в/в инфузии доза ибандроната составляет 2-4 мг.
• кальцитонин - пептидный гормон, подавляющий резорбцию костей и усиливающий почечную экскрецию кальция. Кальцитонин лосося вводят п/к или в/м каждые 6-12 часов в дозе 4-8 МЕ/кг. Допускается использование кальцитонина лосося у больных ОПН на гемодиализе.
• дополнительной рекомендацией является сохранение активного образа жизни больных, т.к. длительная неподвижность обычно усиливает гиперкальциемию.
• пульс-терапия высокими дозами дексаметазона остается альтернативной программой.

Для купирования оссалгического синдрома, предупреждения переломов костей в настоящее время используют бисфосфонаты. Лишь при их отсутствии применяют другие виды лечения: нестероидные противовоспалительные и наркотические препараты, лучевую терапию, ингибиторы остеокластов -кальцитонин. Однако, эффективность нестероидных и наркотических препаратов невелика, т.к. длительного обезболивающего эффекта добиться не удается. Возможности лучевой при ММ ограничены в связи с наличием множественных очагов деструкции в костях скелета, мигрирующим характером болей, необходимостью повторного облучения.

Бисфосфонаты - это новый класс препаратов, регулирующих костный обмен; бисфосфонаты являются аналогами пирофосфата. Их использование значительно улучшает качество жизни больных. При остеодеструктивных процессах они являются препаратами выбора. Главное фармакологическое действие бисфосфонатов - ингибирование резорбции костной ткани, механизм которого заключается в предохранении растворения кристаллов оксиапатита и непосредственного снижения активности и численности остеокластов.
Препараты и дозы используемых бисфосфонатов аналогичны таковым при гиперкальциемии. Следует отметить, что длительность терапии клодронатом и памидронатом 6-8-10 месяцев и более.

• Клодронат назначается ежедневно. Назначение этого препарата внутрь после его в/в инфузии может адекватно сдерживать процесс резорбции кости.
• Памидронат ("Аредиа") обычно назначается в однократной дозе по 60-90 мг в день каждые 3-4 недели. Препарат разводится в 500 мл изотонического раствора хлористого натрия и вводится не менее чем за 2-3 часа.

Лучевая терапия ММ назначается при наличии крупных очагов костной деструкции, резко выраженных локальных болях, обусловленных переломами и не купирующихся химиотерапией, корешковом синдроме при компрессии тел позвонков, а также в случае солитарной плазмацитомы. Суммарные дозы на очаг поражения составляют по меньшей мере 45-50 Гр (в зависимости от локализации) [Андреева НЕ Диагностика и лечение множественной миеломы. М. Ньюамед-АО, 1998].
Больным производят реконструктивные и ортопедические операции в случаях тяжелых нарушений функций конечностей с последующей химио- и лучевой терапией. При патологических переломах длинных трубчатых костей необходима хорошая репозиция и фиксация отломков. Если переломы возникли в местах крупных опухолевых узлов с большим диастазом отломков, то осуществляют остеосинтез [Андреева НЕ Диагностика и лечение множественной миеломы. М. Ньюамед-АО, 1998].

При синдроме гипервязкости, особенно в случае парапротеинемической кома - выполняется плазмаферез [Андреева НЕ Диагностика и лечение множественной миеломы. М. Ньюамед-АО, 1998].

Показания к плазмаферезу (ПФ):

• Парапротеинемическая кома;
• Клинические признаки гипервискозного синдрома (кровоточивость, повышение АД, нарушение зрения, неврологические расстройства;
• Повышение уровня общего белка сыворотки выше 100 г/л (гиперпарапротеинемия - уровень IgG или IgA выше 50г/л);

Плазмаферез проводится ежедневно до стабилизации контролируемых показателей (общий белок, вязкость крови и плазмы). В качестве замещающих растворов используются растворы кристаллоидов, при гипоальбуминемии - растворы альбумина.

Критерии эффективности ПФ:

• Снижение уровня общего белка до верхней границы нормы (85 г/л);
• Снижение уровня парапротеинемии (М-градиент менее 30 г/л);
• Нормализация (улучшение) реологических показателей (вязкость крови, вязкость плазмы, агрегация тромбоцитов).