В ходе многоцентровой кооперации гематологических центров России в рамках клинических исследований по изучению острых лейкозов сформировались высокотехнологичные и эффективные отделения, которые с середины девяностых годов начали выполнять в качестве одного из этапов программного лечения гемобластозов трансплантацию аутологичных и аллогенных стволовых гемопоэтических клеток. В 1996 году Гематологический Научный центр РАМН, являясь Координационным центром по лечению острых лейкозов, стал инициатором создания Межрегионарного Трансплантационного Регистра (МТР) в рамках многоцентрового сотрудничества [3у]. В его задачи входит не только сбор информации о количестве и качестве трансплантаций, осуществляемых центрами, но и координация трансплантационной активности центров, создание единых протоколов лечения с включением процедуры трансплантации стволовых гемопоэтических клеток (ТСГК), осуществление образовательной программы по ТСГК.

В таблице 5 приводится информация о том, как постепенно в течение нескольких лет увеличивалось число трансплантационных центров. Так, в 1996 году в деятельности Регистра принимали участие 4 центра трансплантации, то уже к 2000 году их число увеличилось до 8. При этом следует отметить, что из 14 зарегистрированных в Европейском Трансплантационном Регистре (EBMT-Register) 8 центров входят в МТР и активно сотрудничают друг с другом в рамках многоцентровой кооперации гематологических центров России [4].

Наиболее успешное развитие за эти годы МТР продемонстрировал в области трансплантации аутологичных стволовых гемопоэтических клеток. За период с 1996 года по 2004 год были выполнены 392 трансплантации аутологичных стволовых клеток. Количество ежегодно выполняемых трансплантаций приставлено на рисунке 7.

Совершенно очевидно, что к 2000 году произошло существенное увеличение числа выполняемых аутологичных трансплантаций, однако последние годы отмечается стабильное плато. Это, вероятнее всего, связано с реальными возможностями трансплантационных центров. Чтобы число выполняемых аутологичных трансплантаций увеличилось, необходимо и увеличивать число трансплантационных центров в рамках МТР, и улучшать финансирование существующих, что позволит выполнять большее число трансплантаций.

Самое большое число аутологичных трансплантаций выполнено четырьмя центрами - ГНЦ РАМН (n=109), ОКБ N1 г.Самары (n=104), ОКБ N1 г.Екатерибурга (n=66), ГВКГ им.Н.Бурденко (n=40). В НИИГПК г Кирова проведено 40 аутологичных ТСГК, в городском гематологическом центре г.Екатеринбурга - 14, в отделении гематологии Центрального госпиталя ФСБ - 11, в отделении ТКМ ГКБ N 8 г.Ярославля - 9.

Кроме того, следует отметить, что за время работы МТР принципиально изменился источник стволовых клеток, используемый для трансплантации. Так в 1996 году преимущественно осуществлялась трансплантация костного мозга, в настоящее время -практически только стволовых гемопоэтических клеток периферической крови. Показания для выполнения аутологичной ТСГК представлены в таблице 6.

Анализ данных, представленных в таблице 6, отчетливо демонстрирует, что основным показанием к выполнению аутологичной ТСГК стали лимфатические опухоли: лимфогранулематоз, множественная миелома и лимфосаркомы. При этих заболеваниях выполнено 240 трансплантаций, что составляет 61,2%. Большое число трансплантаций выполнено по поводу тяжелых аутоиммунных заболеваний (n=60, 15%), причем крупнейшим центром по реализации этого показания является Самарский трансплантационный центр. Сохраняются показания к ТСГК и при острых лейкозах, доля которых составляет 12,5% от общего числа всех аутологичных трансплантаций.

Конечно, число выполняемых в России аутологичных трансплантаций остается крайне небольшим, но за время работы МТР отмечены определенные закономерности в трансплантационной активности при некоторых нозологических формах. Причем, эти закономерности полностью воспроизводят тенденции, отмеченные Европейским регистром. Например, в Европе постепенно увеличивается активность при лимфатических опухолях (+6,5% при лимфогранулематозе, +5% при лимфосаркомах, +21% при множественной миеломе), постепенно уменьшается число ТКМ, выполненных при острых лейкозах (-7% при ОМЛ, -25,6% при ОЛЛ), при аутоиммунных заболеваниях (-26%), резко снизилась активность при раке молочной железы (-135%) [4,5]. В российском регистре отмечалось 2-5 трансплантаций при ММ до 2001 года, а в 2003-2004 году - 22-25 трансплантации, при аутоиммунных заболеваниях - 26 случаев в 2000 году и 15 - в 2004 году, при лимфогранулематозе и лимфосаркомах 2-3 случая - в 1996 году, 9-10 - в 2000 году и 15 - в 2004 году.

Абсолютно закономерно, что с накоплением опыта по выполнению трансплантаций аутологичных стволовых клеток гематологические центры приступили к выполнению трансплантации аллогенных стволовых клеток. При стабильной активности отделения трансплантации ГНЦ РАМН (12-17 аллогенных трансплантаций в год, начиная с 1988 года) с 2002 года еще пять трансплантационных центров (ОКБ N 1 г.Самара, ОГЦ г.Екатеринбург, ГВЦГ им.Н.Н.Бурденко г.Москва, городской центр трансплантации г.Екатеринбург, НИИГПК г.Киров) стали выполнять трансплантацию аллогенного костного мозга, и к 2004 году в этих центрах было выполнено 20 аллогенных трансплантаций. В связи с этим с января 2005 года Межрегиональный трансплантационный регистр Российской исследовательской группы гематологических центров инициировал научную и информационную работу по кооперации и в области аллогенной трансплантации.

Подводя итоги более чем десятилетнего плодотворного сотрудничества 32 гематологических центров России, следует в первую очередь подчеркнуть, что именно кооперация позволила принципиально изменить результаты лечения острых лейкозов взрослых - увеличилась общая и безрецидивная выживаемость больных, снизилась летальность как во время индукционного лечения, так и в постремиссионный период. К сожалению, охватываемый Исследовательской группой объем больных острыми лейкозами невелик, поэтому текущей задачей остается включение в клинические исследования всех поступающих в гематологические отделения больных. Кроме того, после "освоения" самого тяжелого раздела гематологии - лечения лейкемии - гематологические центры в рамках исследовательской кооперации активно приступили к выполнению трансплантаций аутологичных и аллогенных стволовых клеток. Причем, этот этап в лечении гемобластозов перестал считаться эксквизитной услугой и героическим действом, а стал четко спланированным и фактически рутинным методом лечения. И мы надеемся, что научно-практическое сотрудничество гематологических центров России продолжит свое развитие.

Библиография

1. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Лечение острых лейкозов. Москва, МедпрессИнфо, 2004
2. Протокол ALL-MB-2002. Руководитель профессор, Карачунский А.И. Научно-исследовательский институт детской гематологии, 2004.
3. Менделеева Л.П., Савченко В.Г., Любимова Л.С. и др. "Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток (данные межрегионального регистра)" Гематология и трансфузиология, 2004, т.49, N4, стр.3-6
4. Gratwohl A., Baldomero H., Passweg J.et al Haematopoietic stem cell transplantation for hematological malignancies in Europe. Leukemia, 2003, v. 17, p.941-959
5. Gratwohl A., Schmid O., Baldomero H. et al / Haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in Europe 2002. Changes in indication and impact of team density. A report of EBMT activity survey. BMT, 2004, v 34, pp 855-875